5月22日上午,，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科主任,、國(guó)家傳染病醫(yī)學(xué)中心主任張文宏教授在中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)第七屆呼吸疾病預(yù)防與控制學(xué)術(shù)會(huì)議上作了題為《新冠肺炎全球流行背景下我國(guó)防控策略的實(shí)施》的演講報(bào)告,。在半個(gè)小時(shí)的報(bào)告中，張文宏教授就我國(guó)疫情形勢(shì)變化及防控效果,、奧密克戎的挑戰(zhàn)和未來(lái)防控模式進(jìn)行了深度解析,。

最近在上海暴發(fā)的奧密克戎疫情是比較挑戰(zhàn)的,，同時(shí)國(guó)內(nèi)其他地方也有小規(guī)模的疫情出現(xiàn),。今天我們從臨床的角度來(lái)討論奧密克戎這波疫情。

疫情形勢(shì)與以往不同,，我國(guó)防控取得了好的效果

在2020年,，根據(jù)早期武漢疫情的特征和2009年的H1N1以及2003年的SARS做了一次很好的比較。然后就發(fā)現(xiàn)2019年這一波疫情（COVID-19）和以前是截然不同的,，而且它的傳播率是遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)2009的H1N1和2003年的SARS,。

在早期防控階段，中國(guó)總結(jié)了非常好的經(jīng)驗(yàn),。第一就是最大化的檢測(cè),。第二是對(duì)感染者進(jìn)行最大化的追蹤，把密接者進(jìn)行很好的追蹤和隔離,。第三就是「應(yīng)收盡收」,，把所有的病人都收入醫(yī)院或者方艙進(jìn)行治療,。這樣的方案在早期疫情來(lái)臨的時(shí)候效果是非常好的,。上海早期疫情的精準(zhǔn)防控基本上都是采取了這三種模式。

奧密克戎的挑戰(zhàn)

情況一直在變化,，這個(gè)變化就是我們最近面臨的最大的一個(gè)挑戰(zhàn)：奧密克戎,。奧密克戎有一個(gè)基本的繁殖數(shù)（R0），也就是說(shuō)一個(gè)人可以傳染9.5個(gè)人,。原則上來(lái)講它傳播的速度已經(jīng)非?？欤膫鞑ニ俣仍谝延械膫魅静≈幸呀?jīng)超過(guò)水痘,。所以它的傳播是很難控制的,，這也使得最近全國(guó)各地為了能夠達(dá)到動(dòng)態(tài)清零的目標(biāo)，都擴(kuò)大了檢測(cè)和追蹤的規(guī)模,，甚至采取區(qū)域性的靜默來(lái)終止疾病的流行,。

曾經(jīng)通過(guò)非藥物性的干預(yù)措施（NPI）都可以非常好的達(dá)到清零,，但是當(dāng)R0值等于9.5時(shí)，這一波疫情在全球基本上就已經(jīng)控制不住了,。所以當(dāng)南非出現(xiàn)奧密克戎的時(shí)候,，全球基本上都認(rèn)為這是一波非常難控制的疫情。我們可以看到下圖中最高的波峰是來(lái)自于南非的,。后來(lái)奧密克戎就以摧枯拉朽之勢(shì)席卷全球,。

其他國(guó)家因?yàn)椴扇》撬幬锔深A(yù)措施的力度不夠，都在這波疫情中沒(méi)能幸免,，而且感染率不可能在短期內(nèi)達(dá)到一個(gè)很低的水平,。

有人認(rèn)為奧密克戎已經(jīng)演變成為一個(gè)新的病毒。事實(shí)上從基因組學(xué)上來(lái)看,，這一波上海的奧密克戎還是屬于奧密克戎BA2.2這一株,，還沒(méi)有跨越出來(lái)。將來(lái)有可能會(huì)有BA3,、BA4,、BA5，關(guān)鍵就是看病毒的變異得會(huì)不會(huì)產(chǎn)生比現(xiàn)在傳播更快,、更難防控的病毒,。目前上海這一波疫情還是 BA2.2，我們已經(jīng)做了非常精細(xì)的測(cè)序,。

在奧密克戎的挑戰(zhàn)中,，我們都感覺(jué)到了前所未有的挑戰(zhàn)。

奧密克戎特征出現(xiàn)重要偏移與演化

上海在這波奧密克戎的襲擊中,，接受了中國(guó)抗疫以來(lái)最大規(guī)模的一次挑戰(zhàn)?，F(xiàn)在的感染人數(shù)超過(guò)了60萬(wàn)，最近我們對(duì)感染者所有的癥狀不斷地進(jìn)行估算,，來(lái)明確奧密克戎在癥狀方面的主要特征,。在這之前國(guó)際上也曾經(jīng)有過(guò)大規(guī)模奧密克戎的演變，對(duì)于它在臨床癥狀上的偏移與演化,，也有過(guò)非常好的報(bào)道,。

在Lancet上面發(fā)表的ZOE COVID-19 Study已經(jīng)證實(shí)了奧密克戎與德?tīng)査容^，德?tīng)査蟹浅３Ｒ?jiàn)的一些癥狀,，比如說(shuō)重癥中比較嚴(yán)重的頭痛,、發(fā)熱，或者是嚴(yán)重的全身性炎癥,，這些在奧密克戎中嚴(yán)重性要低一點(diǎn),。但是上呼吸道方面的癥狀顯著高于德?tīng)査谋憩F(xiàn)，比如喉嚨痛、聲音嘶啞,，還有一些不常見(jiàn)的肌肉痛,。也就是說(shuō)奧密克戎的癥狀確實(shí)有所減輕，但是上呼吸道的一些癥狀出現(xiàn)了顯著的增加趨勢(shì),。這個(gè)現(xiàn)象在上海也是類(lèi)似,。

抗體逃逸

在感染者中大多數(shù)人是打過(guò)疫苗的，目前除了老年人打過(guò)疫苗的比例比較低以外,，其他很多數(shù)人其實(shí)都注射過(guò)疫苗,，甚至接種加強(qiáng)針疫苗的比例也是比較高的。在這種情況下,，奧密克戎出現(xiàn)癥狀的減輕有兩方面的因素,，一是因?yàn)樽⑸溥^(guò)疫苗，二是奧密克戎的毒力也有所降低,。

最近我們復(fù)旦大學(xué)的團(tuán)隊(duì)一起在Cell host and microbes上面發(fā)表了論文,。我們發(fā)現(xiàn) SARS-COV-2 Omicron無(wú)論是BA.1、BA.2還是BA.3,，病毒與現(xiàn)在我們已有的抗體血清中和的效價(jià)已經(jīng)出現(xiàn)了大幅度的降低,。也就是說(shuō)它確實(shí)對(duì)我們已有的抗體具有一定的逃逸作用。而且對(duì)于感染者的恢復(fù)期血清也具有抗體的逃逸作用,，這就意味著奧密克戎的中和效價(jià)因?yàn)椴《镜淖儺惗霈F(xiàn)了一定程度的逃逸,，這會(huì)使得我們已有的抗體治療和疫苗都會(huì)發(fā)生大幅效果的降低。

脆弱人群是奧密克戎暴發(fā)以來(lái)的最大挑戰(zhàn)

最近我們對(duì)奧密克戎和流感進(jìn)行了一個(gè)深層次的比較,。和西湖大學(xué)一起合作發(fā)表了相關(guān)論文,。比較了炎癥通路以及炎癥的強(qiáng)度，發(fā)現(xiàn)了奧密克戎引起的對(duì)宿主的炎癥應(yīng)答確實(shí)比流感要輕一點(diǎn),，但是它的炎癥反應(yīng)在脆弱人群中還是比較嚴(yán)重的,。也就意味著奧密克戎會(huì)誘發(fā)一定程度的炎癥反應(yīng)，但是程度要弱于流感,。如果病人年齡比較大,，而且基礎(chǔ)疾病比較重，這種炎癥反應(yīng)有可能就是致死性的,。

疫苗仍是有效的保護(hù)措施,，尤其對(duì)減輕重癥及病亡率

最近從上海這一波疫情中總結(jié)出來(lái)的經(jīng)驗(yàn)就是脆弱人群是我們面對(duì)這波奧密克戎侵犯以來(lái)最大的一個(gè)挑戰(zhàn)。對(duì)有心,、腦、腎等基礎(chǔ)病,，還有糖尿病,、免疫功能異常、高齡的感染者,，它會(huì)誘發(fā)比較嚴(yán)重的炎癥反應(yīng),，出現(xiàn)重型以及危重型的新冠肺炎,。目前死亡的病例基本上都與特殊人群誘發(fā)的炎癥反應(yīng)以及原發(fā)病自身的加重存在非常明確的關(guān)系。

在這種情況下,，我們不得不回過(guò)來(lái)看疫苗的作用,。前段時(shí)間香港的這輪疫情發(fā)現(xiàn)90%的人有基礎(chǔ)疾病，在比較了疫苗注射對(duì)于死亡的相關(guān)性之后,，發(fā)現(xiàn)疫苗的三針注射對(duì)于病死率的保護(hù)可以達(dá)到95%以上,，接近98%的水平。

前段時(shí)間我們上海的幾位專(zhuān)家一起在Lancet上發(fā)表了一篇文章,，初步描述了這波上海疫情的特點(diǎn),。在60歲以上的人群中疫苗的接種覆蓋率還是比較低的，僅僅達(dá)到62%,，加強(qiáng)針的接種只有38%,。也就是說(shuō)在高齡人群中，疫苗接種是不充分的,。同時(shí)在死亡病例中,，它的疫苗接種率只達(dá)到了4.97%。所以就這個(gè)數(shù)據(jù)來(lái)看,，我們最終還會(huì)比較疫苗的注射與非注射,。從死亡病例來(lái)講，疫苗注射率肯定是會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于非注射的同齡人群,。

基于目前的情況,，我們最終要回到對(duì)脆弱人群的保護(hù)。如果出現(xiàn)更大規(guī)模的感染,，死亡的人數(shù)大概是多少,？這基于我們是不是充分的把所有的感染人數(shù)都統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。所以我把韓國(guó)和澳洲這兩個(gè)國(guó)家的病亡率做了一個(gè)比較,，因?yàn)樗鼈兊恼w檢測(cè)面是非常廣的,，而且記錄的病人數(shù)也相對(duì)充分。用它們的病亡人數(shù)除以總感染人數(shù)能夠統(tǒng)計(jì)到一個(gè)結(jié)果,?？梢园l(fā)現(xiàn)這兩個(gè)國(guó)家的病亡率還是比較接近的，基本上都是維持在0.09%~0.1%之間,。

在國(guó)際上這個(gè)數(shù)據(jù)與流感也比較接近,。這樣一個(gè)病亡率也是最近各個(gè)國(guó)家對(duì)奧密克戎的一個(gè)描述，是比較統(tǒng)一的數(shù)據(jù),。但是數(shù)據(jù)有一個(gè)基本要求,，就是這些國(guó)家的疫苗接種率都是非常高的。所以我下面我們看一看，這幾個(gè)疫苗接種率比較高的國(guó)家的病死率,。

新加坡的病死率是非常低的,，它是維持在0.1%左右的水平。它的疫苗接種率非常高,，所以當(dāng)新加坡這一波奧密克戎出現(xiàn)非常大的病例數(shù)增加時(shí),，它的病亡率并沒(méi)有出現(xiàn)像香港這樣的情況。新加坡在80歲以上的人群中,，疫苗接種率超過(guò)80%,。

最近我們也統(tǒng)計(jì)過(guò)，新西蘭在65歲以上的人群中,，疫苗接種率可以達(dá)到98%,。從這個(gè)角度來(lái)講，這些國(guó)家都有共同的特征,，像新西蘭,，它雖然出現(xiàn)大量的感染的人數(shù)，但是它的病亡率只有0.08%,。

當(dāng)然這是計(jì)算比較粗糙的一個(gè)病亡率,，它也包括了一些無(wú)癥狀感染者。目前對(duì)于如何計(jì)算病亡率（CFR）有不同的爭(zhēng)議,，但是比較粗的計(jì)算就是以病亡例數(shù)除以統(tǒng)計(jì)到的所有病人數(shù)為分母來(lái)計(jì)算它的病亡率,。病亡率可以用于評(píng)估疾病對(duì)我們?cè)斐晌：Φ拇笮　＿@些國(guó)家的數(shù)據(jù)都會(huì)告訴我們它的疫苗接種情況,，是非常值得我們大家進(jìn)行比較的,。

未來(lái)防控模式

加大核酸檢測(cè)力度

未來(lái)我們應(yīng)該開(kāi)啟怎樣的全球性防控模式？中國(guó)也總結(jié)了很多經(jīng)驗(yàn),。第一個(gè)經(jīng)驗(yàn)就是核酸的擴(kuò)大檢測(cè),，加大核酸檢測(cè)力度也可以把病毒傳播的速度降下來(lái)。但這就有個(gè)要求,，我們可能要有相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)反復(fù)去做核酸,，當(dāng)然對(duì)我們的生活會(huì)造成一定的影響。

抗原檢測(cè)的敏感性達(dá)不到像核酸這樣程度,，如果用于動(dòng)態(tài)清零,，還需要進(jìn)一步提高它的敏感性。最近國(guó)際上也不斷對(duì)家庭自檢的核酸檢測(cè)方式進(jìn)行了全面的探索,。研究表明這還是可以大幅度提高自檢的敏感性,，這也是在未來(lái)值得期待的，因?yàn)槲覀冇锌赡苄枰S持一定程度的核酸檢測(cè)狀態(tài),，需要更為方便的檢測(cè),。

疫苗覆蓋

疫苗廣泛覆蓋的作用是非常顯然的,。在這波上海疫情結(jié)束后,，全國(guó)疫情可控后,，對(duì)老齡化人群，特別對(duì)有基礎(chǔ)疾病的人群,，疫苗強(qiáng)化接種應(yīng)該會(huì)提上日程,。

以色列疫苗加強(qiáng)針的接種率達(dá)到了非常高的水平，這就使得他們的老齡化人群得到非常好的保護(hù),。中國(guó)也曾經(jīng)有人提出來(lái),，我們現(xiàn)在打兩針滅活疫苗到底夠不夠？加強(qiáng)針到底應(yīng)該怎么打,？現(xiàn)在加強(qiáng)針的打法基本上是兩種,，一種就是加強(qiáng)針打奧密克戎的滅活疫苗，直接作為加強(qiáng)針或者在三針以后的一個(gè)加強(qiáng)針,。另外就是兩針的滅活疫苗加一針的蛋白疫苗,，這樣異源疫苗的接種策略。但是最近同源疫苗的接種有一定的更新,，是用奧密克戎的滅活株來(lái)替代已有的毒株,，我們也可以把它視為異源疫苗接種的新方式，我們可以看到它針對(duì)變異株的抗體水平會(huì)達(dá)到更高的一個(gè)水平,。

我們團(tuán)隊(duì)對(duì)于各種變異株的綜合效價(jià)進(jìn)行了全面評(píng)估,，也對(duì)如何通過(guò)三針的滅活疫苗來(lái)達(dá)到對(duì)奧密克戎株一定的綜合作用做了評(píng)估。從體外的保護(hù)角度來(lái)講,，它仍然可以維持一定的對(duì)奧密克戎株的中和作用,。但是在臨床中的效果到底如何？在這次香港疫情中對(duì)它的保護(hù)性做了一個(gè)非常好的研究,，認(rèn)為三針的滅活疫苗仍然對(duì)于重癥的病人具有很強(qiáng)的保護(hù)作用,，這個(gè)保護(hù)作用也是值得我們未來(lái)期待的。

B細(xì)胞受體揭示廣譜疫苗的可能性

隨著疫苗接種時(shí)間的推移,，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)疫苗整體的抗擊水平會(huì)出現(xiàn)不斷的下降,，這時(shí)候大家都在期待有沒(méi)有廣譜的疫苗產(chǎn)生。所以最近我們團(tuán)隊(duì)對(duì)B細(xì)胞受體進(jìn)行了分析,，認(rèn)為未來(lái)有能夠覆蓋更廣譜的一個(gè)B細(xì)胞受體,。針對(duì)不同奧密克戎表位的廣譜疫苗，事實(shí)上還是存在可能性的,。否則的話(huà)定期疫苗接種是對(duì)脆弱人群的一個(gè)挑戰(zhàn),，有可能會(huì)頻次過(guò)多，這種情況也不是大家都愿意接受的,。

非藥物干預(yù)

如果出現(xiàn)大量的感染者,，比如上海這次的60萬(wàn)人,，或者出現(xiàn)更多的感染者，萬(wàn)一不能防控好的話(huà),，我們一定會(huì)受到更大的挑戰(zhàn),。所以對(duì)未來(lái)來(lái)而言除了抗病毒藥物之外，非藥物干預(yù)應(yīng)該在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)發(fā)揮作用,。中國(guó)仍然會(huì)采取一定程度的非藥物干預(yù),，包括保持社交距離、戴口罩,、核酸檢測(cè)等等,。這些非藥物干預(yù)最關(guān)鍵還是要把傳播的系數(shù)降下來(lái)。

藥物治療

抗病毒治療,、抗炎治療,、抗凝治療，這三大治療應(yīng)該是全球公認(rèn)的最為主要的藥物性治療,。國(guó)際上除了推薦抗病毒治療的幾個(gè)藥物之外,，還推薦了免疫治療、抗凝治療,。所以未來(lái)如果仍然會(huì)有機(jī)會(huì)對(duì)奧密克戎的挑戰(zhàn)進(jìn)行還擊的時(shí)候,，這幾大治療是關(guān)鍵。只要掌握這幾大治療,，再加上我國(guó)特有的中醫(yī)藥療法,，對(duì)付奧密克戎基本上已經(jīng)有把握了。

早期抗病毒治療

在疫苗的保護(hù)之外,，中國(guó)的抗疫中也開(kāi)始引入了早期的抗病毒治療,，但由于高齡老年人疫苗的覆蓋率低，同時(shí)抗病毒藥物療效還需提高,。目前并不是所有的人都在很早期就開(kāi)始了抗病毒的治療,。早期抗病毒治療的效果肯定是要優(yōu)于抗病毒治療比較晚的患者，最好在5天之內(nèi)開(kāi)始抗病毒治療,，這尤其對(duì)重癥的進(jìn)展有非常好的作用,。這一點(diǎn)國(guó)際上不同的指南都給予了一個(gè)非常強(qiáng)的推薦。

早期抗凝治療

如果能夠在早期展開(kāi)治療,，可以說(shuō)奧密克戎重癥化的概率就會(huì)大幅度下降,。除了抗病毒治療以外，就是肝素的預(yù)防性使用,，這是在國(guó)際指南中給予我們的一個(gè)推薦,。對(duì)于抗凝治療，如果沒(méi)有禁忌癥的話(huà),，應(yīng)該給予非常確定的早期治療,。如果D-二聚體升高,，抗凝的劑量還要加大。在2020年,，我們國(guó)內(nèi)的幾位專(zhuān)家一起對(duì)于重癥病人的治療提出了一個(gè)看法,。當(dāng)時(shí)在武漢看到很多人出現(xiàn)了壞疽的表現(xiàn)，同時(shí)在尸體解剖也看到肺部的微循環(huán)出現(xiàn)大量的血栓形成,，特別是微血栓的形成,，它會(huì)造成嚴(yán)重的二氧化碳潴留,，出現(xiàn)氣體交換的障礙,。這時(shí)抗凝治療的早期、足量還是非常關(guān)鍵的,，我國(guó)第九版的新冠診治指南里也在這一點(diǎn)上給予了充分的推薦,。

激素治療要短程、小劑量,、把握窗口期

除了肝素之外,，另外非常重要的一點(diǎn)就是關(guān)于激素的使用，這在國(guó)際指南上也有推薦,。如果是輕癥的病人,，我們不需要激素的使用，但是如果是需要住院出現(xiàn)重型的病人,，還是推薦進(jìn)行激素的使用,。所以糖皮質(zhì)激素的使用，無(wú)論是國(guó)際指南還是中國(guó)第九版新冠診治指南都有推薦,，當(dāng)氧合指標(biāo)惡化,、影像學(xué)迅速進(jìn)展，機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)度激活的重型或者危重型病人的時(shí)候,，建議激素還是要用的,。但是要掌握劑量，劑量不能大,，療程不能長(zhǎng),。

怎么樣來(lái)判斷重型或者危重型？很多人可能會(huì)去算氧合分?jǐn)?shù),，或根據(jù)CT的范圍來(lái)判斷,。其實(shí)比較簡(jiǎn)單的是排除基礎(chǔ)疾病引起的氧合影響后，我們只要看非吸氧狀態(tài)下的血氧飽和度,。如果非吸氧狀態(tài)下的血氧飽和度不能有效的維持理想的飽和度,，比如93%以上，那么原則上來(lái)講,，我們就認(rèn)為它的氧合指數(shù)已經(jīng)出現(xiàn)惡化,。

在這種情況下,，要進(jìn)行短程、小劑量糖皮質(zhì)激素的使用,，一般來(lái)說(shuō)控制在每天5毫克的地塞米松,，40毫克甲潑尼龍。短程使用的效果相對(duì)來(lái)說(shuō)也是可以的,。國(guó)際上的研究也對(duì)它的抗炎療效給予了非常好的評(píng)價(jià),。但是我們同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，如果病人出現(xiàn)了非常嚴(yán)重的重癥,，用激素的效果其實(shí)并不好,，特別是對(duì)于插管的病人。如果再用激素的話(huà),，對(duì)于病人的轉(zhuǎn)陰以及它進(jìn)一步引起免疫功能的抑制都會(huì)有一些不好的效果,。

所以當(dāng)插管以后，除非是氧療的目標(biāo)達(dá)不到,，我們才會(huì)再加激素,。為什么激素要「用得早又不要太早」？我們?cè)?020年發(fā)表過(guò)一篇論文,，提出一個(gè)時(shí)間窗口的問(wèn)題,。時(shí)間窗口就是免疫激活病人出現(xiàn)重癥化傾向，但是整體的炎癥還沒(méi)有造成危重,。這時(shí)的時(shí)間窗口其實(shí)是比較狹窄的,，在這里除了炎癥指標(biāo)以外， LDH是非常好的一個(gè)指標(biāo),，我們會(huì)建議250-500u/l的LDH水平是比較理想的治療窗口,。如果超過(guò)500u/l的LDH，我們治療后的獲益也會(huì)隨之下降,。所以對(duì)于激素的使用,，在這里還是要提醒大家，不能劑量太大,，把握時(shí)間窗口期,，這還是需要大家對(duì)它的治療有很強(qiáng)的把握度。

俯臥位通氣

在這次上海疫情中,，給予重癥的高危人群,，和病情進(jìn)展較快的普通型、重型,、危重癥患者規(guī)范的俯臥位通氣極為關(guān)鍵,。這也是第九版新冠診治指南推薦的，它可以有效地使肺部充氣更加均勻,，同時(shí)使肺泡盡量打開(kāi),，還可以使病人的引流更加通暢,，細(xì)支氣管的分泌物有可能被引流出來(lái)。俯臥位通氣完全不亞于藥物的治療,，所以我們現(xiàn)在建議所有普通型及以上的病人都應(yīng)該實(shí)施一定的程度的俯臥位通氣,，只要一做很多病人的氧合就會(huì)得到迅速的改善。

相信未來(lái)

我們現(xiàn)在看到這一波奧密克戎的挑戰(zhàn)很大,，但也應(yīng)該看到更多的希望,。全球無(wú)癥狀感染者的比例逐漸增加，重癥比例進(jìn)一步降低,。也就是說(shuō)我們的挑戰(zhàn)其實(shí)沒(méi)有預(yù)想的那么高,，主要的挑戰(zhàn)還是來(lái)自于脆弱人群，同時(shí)有效的藥物無(wú)論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)際都在逐漸問(wèn)世,，疫苗覆蓋率進(jìn)一步提高并且可以預(yù)防重癥,。可能新冠疫情在短期內(nèi)不會(huì)結(jié)束,，我們需要更長(zhǎng)的時(shí)間，更多的耐心,，還有更多的勇氣,、更多的智慧和科技來(lái)戰(zhàn)勝這一切，謝謝大家,。

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