病痛的折磨,，令每一位患者苦不堪言。人一旦患病,，四處就診，可往往忽略了對病歷的整理,。向醫(yī)生口述病歷的時候,，也往往是丟三落四，或時間順序前后顛倒,，影響醫(yī)生對病情做出正確的判斷。殊不知,，一份詳實,、完整的病歷，對于醫(yī)生正確的診斷是至關重要的,，這一點往往被患者所忽視,！

患者獲得醫(yī)生科學、正確的診療是建立在醫(yī)生扎實的醫(yī)學知識,、豐富的臨床經(jīng)驗,、以及對患者完整、詳實病歷掌握的基礎之上,。主診醫(yī)師接診初始,，必須詳細審查患者的既往病歷，了解患者的既往病史,、手術,、用藥等等一系列的治療過程，來決定當前的診斷并制定后續(xù)的治療計劃,。 規(guī)范專業(yè)的病歷整理及完整的病歷摘要是患者獲得正確診療的重要組成部分,。

病歷包括如下特征：
完整性：病歷要詳實、完整,，以便醫(yī)生了解患者的整體健康狀況,；
動態(tài)性：隨著診療的進行，病歷資料要及時更新,，以供醫(yī)生隨時調(diào)整治療方案,；
預測性：預先判斷疾病的可能性及發(fā)展方向；
前瞻性：決定下一步的治療方案,。

疾病的治療是個性化的動態(tài)過程,。根據(jù)患者的病情，有些患者或僅需門診治療,，有些患者需要住院治療,。無論哪種治療方式,，都需要對疾病尋根問源，由于各個醫(yī)者的知識貯備,、經(jīng)驗的不同,，得出的結(jié)論難免不一，對一些患者的病情診斷就需要有多名專家會診,。病歷資料及信息的有效傳遞是關鍵性的環(huán)節(jié),，規(guī)范的病歷能讓所有診療相關人員在短時間內(nèi)快速掌握患者的病情，幫助后續(xù)的醫(yī)務人員更快的了解病情,，方便醫(yī)生之間的相互交流,，避免對疾病及病人的健康狀況產(chǎn)生誤判。病歷的復雜程度依據(jù)疾病類型,、患者患病時間長短等有所不同,，一般包括病人基本狀況，自述 (既往病史,、家族史,、過敏史、癥狀描述,、生活習慣等),，診斷結(jié)果 (化驗報告、影像學資料,、病理資料等),，臨床診斷記錄，治療過程（手術記錄,、用藥情況）等,。病歷的專業(yè)整理，并不是簡單羅列,，而是重點突出,，并不是所有結(jié)果都是同等重要，這需要專業(yè)人員的精心篩選及與患者的詳細溝通問詢,。

通常情況下,，醫(yī)生每天要面診近百名或更多的患者，平均到每位患者,，接受面診的時間是很有限的,，在這么短的時間內(nèi)，醫(yī)生既要了解患者的病情,，又要為患者做出準確的診斷,，這并非易事。當患者面見醫(yī)生時，為醫(yī)生提供精確,、規(guī)范的病歷資料,，重點突出，層次清晰,，使醫(yī)生在短時間快速,、全面的掌握患者的完整醫(yī)療信息，不僅會為醫(yī)生對患者的進一步問診留出寶貴時間,，還會為疾病診斷和后續(xù)治療提供了扎實的基礎,，大大增加診療的準確性。同時,，完整的病歷也使患者自己對過去和現(xiàn)在的健康狀況有了清晰的認識,，更好的理解和配合醫(yī)生的治療，為疾病的康復起到積極的作用,。如果病歷資料不完整或不準確,，將會嚴重影響到醫(yī)生的判斷或耽誤正確的治療，并導致嚴重的后果,，如重復檢查，重復之前無效的治療,，更甚者診斷出現(xiàn)偏差,，治療效果不佳，或者導致誤診,，耽誤正確診斷和治療的時間,，甚至危及生命。

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